פורמן מגנום מנינגיומה | ד"ר משה עטיה

מנינגיומה של הפורמן מגנום

מהפתולוגיות המורכבות ביותר של בסיס הגולגולת

גידול זה מאוד נדיר ומהווה כ 2% מכלל המנינגיומות. מנינגיומה זו גדלה באזור מאוד חשוב המהווה את אזור המעבר בין הגולגולת לעמוד השדרה ובכלל זאת בין גזע המוח לחוט השדרה. באופן טיפוסי מנינגיומה באזור זה גדלה מאוד באיטיות ולכן האבחון הקליני של גידול זה הינו מאוד מורכב ולעיתים לוקח זמן בין הופעת הסימפטומים לאבחנה הנכונה.

אזור הפורמן מגנום מוגדר בספרות הנוירוכירורגית כך: בחלק הקדמי מהשליש התחתון של הקליבוס עד החלק העליון של גוף חוליה צווארי C2, בחלק הצידי מהזיז הג'גולרי עד לחלק העליון של הקשת האחורית של C2 ובחלק האחורי מהגבול הקדמי של העצם האוקסיפיטלית לזיז האחורי של C2.

באזור הפורמן מגנום מבנים נוירו–וסקולרים אנטומיים מאוד חשובים הכוללים את גזע המוח התחתון, חוט השדרה העליון, עצבים קרניאלים תחתונים, המוחון התחתון, חדר רביעי וכלי דם חשובים הכוללים את עורק הורטברליס, PICA– עורק המוחון האחורי תחתון, עורק חוט השדרה הקדמי והאחורי. מבנים אלו מכילים מרכזים חשובים האחראים בין היתר על יכולת הנשימה, ל"ד, מסלולים עצביים האחראים על הכוח בידיים וברגלים, תחושות, יכולת בליעה, הפעלת מיתרי הקול והלשון, הרמת הכתפיים וסבוב הראש, שווי משקל, יציבות בהליכה וקורדינציה.

רוב גידולי המנינגיומה של הפורמן מגנום– כ 70%, גדלות מהחלק הקדמי–צידי שלו, חלקן מהחלק האחורי– צידי, חלקן הקטן מהחלק האחורי והנדירות יותר רק מהחלק הקדמי. מיקומן האנטומי של גידולי מנינגיומה אלו וחשיבות תכולתו הנוירו–וסקולרית מהווה אתגר כירורגי מאוד משמעותי עבור הנוירוכירורג המומחה לניתוחי בסיס הגולגולת על מנת להסיר את הגידול בצורה בטוחה עם תפקוד טוב של החולה מבחינה נוירולוגית לאחר הניתוח. גודלן של מנינגיומות אלו מוגדר כקטן כאשר הגידול קטן משליש הקוטר הרוחבי המקסימאלי של הפורמן מגנום, בינוני בין שליש לחצי הקוטר וגדול מעל חצי.

לגודל הגידול יש בהחלט חשיבות בד"כ באזור זה ככל שהגידול גדול יותר כך יש יותר תלונות נוירולוגיות בזמן האבחנה ועל פי הגודל והמיקום המנתח "תופר" את הגישה הניתוחית המורכבת. הגישה הניתוחית המקובלת לפתולוגיה זו היא "הגישה הצידית הרחוקה" – Far Lateral Approach. זו גישה מורכבת לבסיס הגולגולת האחורי שלעיתים בגידולים קטנים קדמיים המנתח אף קודח את החלק האחורי והפנימי של האוקסיפיטל קונדייל– המיפרק בין הגולגולת לחוליה C1, בגידולים גדולים יותר לרוב אין צורך להסיר חלק ממפרק זה מכיוון שהגידול יוצר חלק מהמסדרון הכירורגי.

להלן מס' דוגמאות למטופלים שניתחתי עם פורמן מגנום מנינגיומה:

מקרה 1 – מטופלת בת 68 שהתייצגה עם כאבי ראש מס' חודשים ובשבועות האחרונים אי יציבות בהליכה ונטייה ליפול בזמן הליכה. אובחנה עם פורמן מגנום מנינגיומה גדולה קדמית צידית – יותר מחצי קוטר הפורמן עם דחיקה קשה של גזע המוח התחתון וחוט השדרה הצווארי העליון. נותחה במהלך תקין לפני כ 6 שבועות עם כריתת הגידול ושארית קטנה שלו על הורטברליס. לאחר הניתוח שבה להכרה מלאה, מדברת, מזיזה היטב 4 גפיים, ללא חולשת צד, ללא הפרעת בליעה, הולכת יפה בכוחות עצמה, שפור ניכר באי יציבות בהליכה ובכאבי הראש, שוחררה לביתה 6 ימים לאחר ניתוח. שארית הגידול הקטנה תוקרן בהמשך על ידי רדיוכירורגיה.

מקרה 2– מטופלת בת 71 שהתייצגה עם שתוק של יד ימין כחודשיים טרם קבלתה וחולשה ביתר הגפיים כך שלא הייתה מסוגלת ללכת והיתה מרותקת לכיסא גלגלים. אובחנה עם פורמן מגנום מנינגיומה גדולה קדמית– צידית עם דחיקה קשה של גזע המוח התחתון וחוט השדרה הצווארי העליון. נותחה במהלך תקין עם כריתת הגידול באופן מלא. לאחר הניתוח שבה להכרה מלאה, שפור בכוח גס בגפיים תוך כדי המשך האשפוז. שוחררה לשיקום במסגרת אשפוז והגיעה לבקורת במרפאתי חצי שנה לאחר הניתוח הולכת על הרגליים ללא חולשת צד, ללא חסרים נוספים. ב MRI מוח עדכני ללא שארית גידול.

מקרה 3– מטופלת בת 62 שהתייצגה עם הפרעה בהליכה, הפרעה בזכרון ובשליטה על השתן. אובחנה עם פורמן מגנום מנינגיומה גדולה מאוד– Giant מימין עם הידרוצפלוס– הרחבת חדרי המוח. נותחה ראשית להכנסת מע' דלף חדרי–צפקי משמאל להקטנת חדרי המוח ובהמשך נותחה להסרת הגידול. לאחר הניתוח הופעת חולשה מימין, קושי בגמילה מהנשמה, ניזקקה לטרכאוסטומיה– פיום קנה, בהמשך ניגמלה מהנשמה, , בהכרה מלאה, הפרעה בבליעה, הוזנה בזונדה ובהמשך ישירות לקיבה– PEG, אשפוז ארוך, CT מוח לאחר ניתוח הדגים כריתה טובה של הגידול עם שארית גידול קטנה המקיפה את עורק הורטברליס. לאחר מכן הופנתה לשקום במסגרת אישפוז השתפרה, מתהלכת בעזרת הליכון, ב MRI בקורת כ 10 חודשים לאחר הניתוח גדילה של שארית הגידול ולכן הוקרנה ברדיו כירורגיה.

מקרה 4– מטופלת בת 59 שהתייצגה עם כאבי ראש במשך מס' שנים. אובחנה לפני מס' שנים עם פורמן מגנום מנינגיומה, היתה במעקב וכעבור שנתיים המנינגיומה גדלה. לכן נותחה להסרת הגידול בגישה Far Lateral Transcondylar Approach . נותחה במהלך תקין להסרה מלאה של הגידול. לאחר הניתוח בהכרה מלאה, עירנית, מזיזה היטב 4 גפיים ללא חולשת צד, חולשה בהרמת כתף שמאל, נושמת בכוחות עצמה, אוכלת ושותה, שוחררה לביתה שבוע לאחר הניתוח. כשנה וחצי לאחר הניתוח חשד לשארית קטנה של גידול, קיבלה טיפול משלים ברדיו כירורגיה. היום מרגישה טוב  אך מתלוננת על כאבי צוואר וחולשה בהרמת הכתף.

מקרה 5– בת 63, בשל תחושת זרמים ביד ורגל ימין ורגל שמאל, ובהמשך חולשה לסירוגין מלווה בקושי בהליכה ועבודה עם כפות ידיים, בוצע ברור הכולל CT ובהמשך MRI מוח שהדגימו פורמן מגנום מנינגיומה גדולה הדוחקת את גזע המוח וחוט השדרה הצווארי העליון. נותחה בגישה לבסיס הגולגולת האחורי Far Lateral Retrocondylar Approach- תחת ניטור אלקטרופיסיולוגי במהלך תקין ללא סיבוכים. מיד לאחר הניתוח ובמעקב הזרמים חלפו לחלוטין, שפור ניכר בהליכה, מתהלכת ללא שום קושי עם חולשה קלה בכתף השמאלית. שוחררה לביתה 3 ימים לאחר הניתוח. בקורת במרפאה 3חודשים לאחר הניתוח החלימה לחלוטין עם שפור בחולשה בכתף. MRI מוח מדגים הסרה מלאה של הגידול.